Заявление на получение результатов анализов по электронной почте

Результаты анализов

Уважаемые клиенты «Семейной Медицинской Клиники»!

Если вы не оставили адрес электронной почты и хотели бы получить результаты анализов на почту, к этому заполненному заявлению нужно еще 3 файла (фото паспорта, фото прописки и фото паспорта с лицом самого заявителя) это для идентификации личности.

Я,

г.р. прошу предоставить результаты моих/моего ребенка медицинских анализов:

на адрес электронной почты:

Настоящим заявлением также подтверждаю, что оно написано непосредственно лицом, персональные данные которого указаны ниже. Одновременно настоящим запросом даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КЛИНИКА» (ИНН 5 047 125 501, ОГРН 1 115 047 010 341) на автоматическую, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (а именно: совершение действий, предусмотренных п. 3 ч.1 ст. 3 Федерального закона РФ № 152-ФЗ «О персональных данных»), содержащихся в настоящем запросе, в том числе для использования персональных данных для выдачи вышеуказанных медицинских анализов. Персональные данные пациента (законного представителя Пациента):

Укажите дату своего рождения:

Наименование, серия, номер документа, подтверждающего личность, кем и когда выдан

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес фактического проживания

ИНН (при наличии)

Укажите сегодняшнюю дату:

Ваш телефон

Ваш E-mail

Загрузите:

• фото паспорта
• фото прописки
• фото паспорта вместе с лицом заявителя

Копия документа удостоверяющего личность (для получения результатов анализов ребенка — обязательно приложение разворота паспорта «Дети»)